高血压肾病应注意血压的监测及良好的血压

　　血压的监测及良好的血压是遏制高血压肾损害的基础，早期进行降血压治疗。并将血压降至目标值是预防良性小动脉肾硬化症发生的关键对于老年高血压肾损害的防治，应选择、安全、平稳的降压药物。对于已经出现肾损害临床表现的患者，血压的要争取达标，如尿蛋白定量每天大于1克时,血压应在<125/75mm Hg以下; 尿蛋白每天小于1克以下时，血压应在<130/80mm Hg以下。药物应当选择每日1次服用，作用能持续24小时的长效制剂。

　　大规模临床试验已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对肾脏有保护作用，有非血压依赖性降蛋白尿作用，可减少终末期肾病的发生。ACEI和ARB对蛋白尿和晚期肾脏病患者的保护作用基本相似。对于合并肾功能不全的老年高血压患者，ACEI和ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，根据血压和蛋白尿的情况逐渐增加剂量。

　　噻嗪类利尿剂没有超出降压作用之外的降蛋白尿效应，由于大多数合并慢性肾损害的患者需要二种及其以上的降压药方能使血压达标，对于食盐量偏大或肾功能减退合并有水钠潴留者，如使用ACEI和ARB不能使血压达标者，应先考虑加用利尿剂。但利尿剂要从小剂量开始，并需考虑到对患者血钾、钠等电解质以及血糖、血尿酸和血脂的影响。

　　钙通道阻滞剂(CCB)能血压，与ACEI或ARB联合用药能明显提高降压达标。其中非双氢吡啶类CCB治疗能使蛋白尿减少和肌酐清除下降延缓，但双氢吡啶类CCB单用药不能减少蛋白。对伴有蛋白尿和肾功能不全的老年高血压患者，如果使用ACEI和ARB不能高血压时，可与CCB联合用药。目前尚无直接证据表明β-受体阻滞剂具有降压之外的肾保护作用，常常被作为合并慢性肾损害患者的三线降压药。α-受体阻滞剂易引起体位性低血压，特别是老年患者发生更高，不宜作为老年人高血压治疗的一线用药。对于有良性前列腺肥大和排尿障碍的老年高血压患者，可作为三线用药。