尿酸的临床意义及注意事项

　　尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性——依赖自身合成或核酸降解(大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80%;外源性——摄入的嘌呤饮食(大约100mg/d)，约占体内总尿酸量的20%。在生理状态下，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800～1000mg，其中30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。

　　肾脏是尿酸排泄的重要器官。血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98%在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内，在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态，凡是影响血清尿酸生成和排泄的因素均可导致血清尿酸水平增高。尿酸在血液中的高溶解度为420 μmol/L，超过此值，尿酸盐即易析出结晶而沉积于组织并引起炎性病变，例如沉积于关节，即引起大家熟知的痛风性关节炎，沉积在肾盂、输尿管或肾小管及肾间质，造成肾损害，引起肾结石。

　　区分尿酸排泄减少抑或尿酸生成增多，对高尿酸血症和痛风的临床分型和指导用药十分重要。既往临床工作中大多以24小时尿尿酸定量法来加以区分，在摄取低嘌呤饮食5天后，若24小时尿尿酸排泄少于600mg(3.6mmol)则定义为尿酸排泄减少型，24小时尿尿酸排泄超过800mg(4.8mmol)定为尿酸产生过多型。也有学者建议采用尿酸排泄分数来分型。按下式计算尿酸排泄分数(FEUA)，FEUA=(血肌酐X24小时尿尿酸)/(血尿酸X24小时尿肌酐)，以百分数表示。根据尿酸排泄分数结果将高尿酸血症和痛风分为三型：排泄减少型( FEUA<7%)、混合型( 7%≤FEUA≤12%)及生成增多型( FEUA>12%)。该指标更能反映肾脏排泄尿酸的情况。

　　降尿酸药物一般可分为三种：排尿酸药(苯溴马隆)、抑制尿酸生成药(别嘌呤醇、非布司他)和尿酸分解药(普瑞凯希)，前者抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄而达到降低血尿酸的目的，故其适合尿酸排泄减少型，而抑制尿酸生成药主要抑制黄嘌呤氧化酶活性，从而减少尿酸的生物合成使血尿酸下降, 故尿酸生成增多型更佳。因此，根据24小时尿尿酸或FEUA的临床分型，排泄减少型以苯溴马隆，而生成增多型或混合型以别嘌呤醇或非布司他加以治疗，这样更有利于正确选择降尿酸药物能够达到降低血尿酸的目的。

　　可否用晨尿和随机尿代替24小时尿检测?

　　尿液生化指标的测定是临床常规检查，常用的标本类型有晨尿、随机尿和24h小时尿。晨尿是浓缩尿，主要用于一些定性的检查，如细胞、管型、结晶及细菌的镜检;随机尿收集容易，便于急诊检查，例如尿淀粉酶的检测;24小时尿则主要用于一些指标的定量检测，能反映患者一天的排泄情况。在临床的实际操作过程中，收集24小时尿液是比较困难的，例如患者不能准确理解尿液收集的时间，大便时造成尿液的丢失，收集尿液时患者外出(特别是门诊患者)等等均可以导致尿液收集偏多或者偏少，其误差可达15%～30%;依从性差的儿童及排尿困难的危重患者也难以准确收集到24小时尿液。此外留尿以后还常存在尿液标本混匀不够的缺点。因此临床常有患者提出，为什么要检测24小时尿标本?

　　尿酸本身其排泄有显著的昼夜间的差异，而且还要受药物的影响。何秋蓉等研究结果提示，晨尿、随机尿的尿酸/尿肌酐比和尿酸/尿渗透压比与24小时尿尿酸结果不相关，使用晨尿、随机尿均不能真实反映患者尿酸排泄情况，因此尿酸的测定仍然需要采用24小时尿标本。

　　检测的注意事项

　　1. 先应确定该病人是否有必要作此项检查，凡已有肾功能减退，或有结石引起的尿路梗阻、大量肾盂积水、尿潴留、排尿不畅等的痛风病人，尿尿酸测定均受影响，故无必要做此项检查。

　　2. 一天早8点将膀胱排空，尿液弃去，此后将连续24小时的尿液收集到盛尿容器内，在结束收集尿液的二天早8点将再次排空膀胱的尿液收集于容器内，充分混匀全部尿液，准确测量并记录总尿量(精确到毫升)，取出50～100毫升送化验室检验，余尿弃去。

　　3. 留取24小时尿量应精确无误，留尿方法应正确，留尿之容器应放防腐剂。

　　4. 留尿前几天起，即应停用影响尿酸排泄的药物，避免高嘌呤饮食。留尿前一天及留尿当天，避免剧烈活动、大量出汗等。

　　5. 留尿当日应适当饮水(尤其是在夏季)，如有腹泻、呕吐等脱水情况，应改期再作检测。如有发热、尿路感染或其他急性疾病，也应改期检查。

　　6. 留尿完成后，应及时送医院检查，不要搁置家中，在夏天尤应尽快送检，以免尿液久置后变质，影响检查结果。收集尿液的容器应完好无损，盖子应密封不漏，以免在送标本过程中尿液外溢。如只送部分尿液，则应事先将24小时尿量精确测量后记录在化验单上，然后再取200毫升左右尿液送检。

　　7. 如在留尿过程中尿液被其他物质混入、污染，则应重新留尿。

　　8. 好同时化验24小时尿肌酐，并抽血化验血尿酸、血肌酐。

　　临床意义

　　1. 尿尿酸增多见于：①痛风;②组织大量破坏，核蛋白分解过度，如肺炎、子痫等，此时患者血、尿尿酸均增加，③肾小管重吸收障碍，如Fanconi综合征、肝豆状核变性，使用ACTH与肾上腺皮质激素等，此时患者血尿酸减少而尿尿酸增多;④核蛋白代谢增强，如粒细胞性白血病、骨髓细胞增生不良、溶血性贫血、恶性贫血、淋巴瘤及甲状腺功能减退等。

　　2. 尿尿酸减少见于：①高糖，高脂肪饮食;②肾功能不全，痛风发作前期。